结直肠癌是我国高发的恶性肿瘤，脾曲结肠肿瘤及降结肠肿瘤的发生率占所有结肠癌的5%~6%^[1]。1991年，Jacobs教授首次将腹腔镜技术应用于结直肠癌的治疗，其在近、远期疗效上与开腹手术相当^[2-3]。由于左半结肠解剖层次复杂^[4-5]，毗邻胰腺、脾脏和肾脏等重要器官，血管和淋巴回流情况多变，致使腹腔镜左半结肠癌根治手术操作难度大，技术要求高。腹腔镜手术讲究团队配合，除了术者的规范操作以外，还需要扶镜手确保最佳的视野显露，助手协助暴露操作平面，提供合适的张力。本文以降结肠癌为例，结合文献资料和笔者团队的临床实践经验，对腹腔镜左半结肠切除术的团队配合经验进行阐述，以期与同道交流。

1 技术路线

术中探查后采取头侧入路、由上而下、从内到外的手术策略切除左半结肠及营养结肠的血管、淋巴和系膜。具体手术切除范围如下（图1）：

（1）清扫肠系膜下动脉主干周围淋巴结（No.253），根部结扎左结肠血管及乙状结肠的第1、第2支，保留直肠上动脉；

（2）胰腺下缘高位结扎肠系膜下静脉；

（3）在结肠中血管左侧切开横结肠系膜，不需要清扫结肠中血管周围淋巴结；

（4）胃网膜血管弓外离断胃结肠韧带；

（5）至少切除距离肿瘤10 cm处的大网膜^[3]。

图1 手术切除范围

Fig.1 Surgical resection range

（绘图：谢忠士作者手术团队）

2 手术步骤

2.1 患者体位、手术站位及戳卡位置

患者术中体位如图2所示。患者采用平卧分腿位，右上肢内收，左上肢可内收或者外展，在进行降结肠远端和乙状结肠操作时可采用头低脚高位30°位置，同时向右侧倾斜15°左右。此时术者站在患者的右侧，助手站在患者的左侧，扶镜手站在术者的左手边靠近患者的头侧（图2A）。在处理降结肠脾曲和横结肠时可采用头高脚低位30°位置，同时适当向右侧倾斜15°左右。此时术者和助手的位置不变，扶镜手移动到患者的两腿之间（图2B）。

A.进行降结肠远端和乙状结肠操作时的患者体位；B.处理降结肠脾曲和横结肠时的患者体位。

图2 患者体位示意图

Fig.2 Diagram of patient position

（图片基于参考文献[6]进行修改）

脐下置入10 mm戳卡作为观察孔，右下腹麦氏点置入12 mm戳卡作为主操作孔。在右锁骨中线脐上1~2 cm位置入5 mm戳卡作为辅助操作孔。在左髂前上棘与脐连线中外1/3置入5 mm戳卡以及左锁骨中线脐上1~2 cm处置入5 mm戳卡作为助手的操作孔。在实际操作中，戳卡的位置可根据患者的体型和肿瘤的位置做适当的调整（图3）。

图3 戳卡位置示意图

Fig.3 Diagram of Trocar position

（绘图：谢忠士作者手术团队）

2.2 头侧入路游离结肠脾曲

调整患者体位后，术者与助手配合张紧胃结肠韧带，保留胃网膜左血管弓，于血管弓外切开胃结肠韧带、脾结肠韧带及膈结肠韧带，此时已显露横结肠左侧系膜，切开横结肠系膜向尾侧及外侧游离，显露胰腺、胰腺下缘及胰尾部，继而将结肠脾曲游离，置入纱布在胰腺表面为标记（图4）。

A.切开胃结肠韧带；B.切开脾结肠韧带；C.显露胰腺；D.置入纱布标记。

图4 头侧入路游离结肠脾曲

Fig.4 Head side approach for freeing colonic splenic flexure

（图片来源于笔者科室手术视频截图）

术中助手需配合术者形成三角牵拉并保持，良好的张力，但牵拉的方向和力度的把控很重要，错误的方向或者力度过大可能导致脾脏撕裂或者对应系膜的出血，张力过小则增加术者游离的难度。扶镜手在操作过程中会进行多次近距离观察和远距离观察切换，当术者辨识解剖结构时需近距离细节观察，当术者激发超声刀或电器械时因网膜结构较多（尤其是肥胖的患者），会产生大量的水雾及脂肪滴容易造成镜头模糊，此时需要退镜进行远距离观察。进镜近距离观察和退镜远距离观察过渡要平顺，避免动作幅度较大造成视觉疲劳^[6]。

2.3 左半结肠的内侧游离

助手应用腹腔镜下器械抓紧直肠上段的系膜，向腹壁提拉的同时向左侧稍微外展，另一只手应用器械将肠系膜下动脉远端的投影区系膜抓起，向头侧腹侧及左侧牵拉，将乙状结肠和直肠上段的系膜向上垂直提起并展开形成一个平面，以此保证预切开的系膜有良好的张力，方便术者寻找切开系膜的解剖标识。术者以“黄白交界线”为引导，以骶骨岬水平为切入点，由此切开进入直肠后间隙，向下扩充间隙至直肠中段，并切开右侧的直肠上段的系膜。在术者切开系膜后，助手牵拉的系膜稍微向左侧外展，这样更有助于术者扩充间隙^[6]。之后术者向上扩充间隙并进入结肠背侧系膜和肾前筋膜之间的间隙（即Toldt间隙）（图5）。

A.骶骨岬水平切开Toldt间隙；B.切开系膜显露直肠上间隙；C.切开系膜显露Toldt间隙。

图5 左半结肠的内侧游离

Fig.5 Free the inner side of the left colon

（图片来源于笔者科室手术视频截图）

在直肠后间隙及Toldt间隙平面，术野场景在盆腔区及肠系膜下血管区变化，扶镜手需注意腹腔镜底座的变化，观察盆腔区时将男性患者的骶膀胱襞或女性患者的骶子宫襞放平，观察肠系膜下动脉时将腹主动脉放平（图6）。

A.骶膀胱襞（男性）或骶子宫襞（女性）放平；B.腹主动脉放平。

图6 盆腔区及肠系膜下血管区术野

Fig.6 Surgical field for pelvic area and mesenteric vascular area

（图片来源于笔者科室手术视频截图）

助手的器械继续向腹侧及左侧牵拉直肠上段，另一只手的器械抓住肠系膜下动脉并向腹壁及头侧牵拉保持一定的张力，帮助术者显露间隙，但要避免过度的用力，否则会导致肠系膜的损伤及出血。术者在结肠系膜的背侧继续拓展Toldt间隙，分离范围从腹主动脉至生殖血管外侧、从直肠后间隙至肠系膜下动脉根部。期间注意保证结肠背侧系膜和肾筋膜（Gerota筋膜）的完整，同时也要注意保护神经、输尿管及生殖血管（图7）。

图7 输尿管及生殖血管保护

Fig.7 Ureteral and reproductive vascular protection

（图片来源于笔者科室手术视频截图）

此时的手术视野中腹主动脉为水平。在处理肠系膜下动脉根部时存在一个视觉“盲区”，很多手术医师在这种情况下会对该部位进行非直视下操作，这样会对肠系膜下动脉周围的神经及血管造成损伤，甚至中转开腹。因此，需要着重强调对肠系膜下动脉后方盲区的操作。扶镜手将镜头进入腹腔后，将镜头手柄部分的方向轮顺时针旋转90°（注意：只旋转方向轮，而手柄保持固有方向不变），即可显示一个新视角（图8），此时术者可以在直视下进行操作，有效避免副损伤^[7]。

A.沿箭头方向将视角旋转顺时针90°；B.镜头旋转后新视角。

图8 肠系膜下动脉根部术野

Fig.8 Surgical field at the root of the inferior mesenteric artery

（图片来源于笔者科室手术视频截图）

血管处理的操作要点如下：沿着肠系膜下动脉根部向远端分离结肠系膜，裸化肠系膜下动脉，显露左结肠血管并离断，清扫No.253淋巴结（图9），之后继续向头侧及外侧游离Toldt间隙，内侧达十二指肠的空肠曲，外侧达结肠旁沟，向上近胰腺下缘。之后显露裸化肠系膜下静脉，清扫周围淋巴结后结扎并离断（图10）。

图9 裸化肠系膜下动脉

Fig.9 Dissection inferior mesenteric artery

（图片来源于笔者科室手术视频截图）

图10 裸化肠系膜下静脉

Fig.10 Dissection inferior mesenteric vein

（图片来源于笔者科室手术视频截图）

在血管处理过程中，助手的左手器械抓住肠系膜下动脉的远端，向尾部腹壁侧牵拉并保持一定的张力；右手配合术者牵拉对应的结肠系膜，显露需要处理的部位，要注意力度和方向，保持一定张力即可，力量过大容易损伤系膜造成出血，模糊手术视野。由于术者对血管周围的游离要求更为精细，对扶镜手操作术野远近的要求更高，远则看不清楚需要解剖的部位，近则容易溅上组织造成镜头模糊影响手术，需要扶镜手注意灵活进退及多角度观察。

离断肠系膜下静脉后继续向头侧游离，显露胰腺下缘，如图11所示。沿着胰腺下缘分离结肠背侧系膜和胰腺表面的融合筋膜，向胰尾侧游离（图11A）。之后向头侧及外侧继续拓展，寻找到标记的纱布，沿着纱布与头侧游离的空间完全贯通（图11B）。

A.分离结肠背侧系膜和胰腺表面的融合筋膜；B.寻找到标记的纱布后，将空间完全贯通。

图11 贯通与头侧入路游离的空间

Fig.11 Connected space created by the head-side approach

（图片来源于笔者科室手术视频截图）

在离断肠系膜下静脉后，助手要将左半的横结肠系膜及上段的降结肠系膜展平并保持一定的张力，尤其在术者向胰腺尾侧分离融合筋膜时，助手牵拉结肠系膜的力量一定要适中，并且需要掌握正确的牵拉方向，避免过度用力或者牵拉方向出现偏差导致胰尾过度提起，增加术者辨识难度，同时也能避免脾脏撕裂导致出血。扶镜手的术野区向上腹部过渡，观察上腹部时将胰腺放水平，在术者分离间隙时适当的放远术野，使术者有更好的整体术野区，同时要注意助手此时处于反手操作，在保证术者操作的同时还需尽量考虑到助手的操作。在术者处理血管时，适当的拉近距离，以便操作。

2.4 左半结肠的外侧游离

首先提起乙状结肠及其系膜，在乙状结肠的背侧及输尿管、生殖血管前方置入纱布作为标记。之后助手向右牵拉乙状结肠系膜，以乙状结肠第一曲末端的外侧与腹壁间固有的粘连处为起点切开，此时助手向右侧牵拉乙状结肠系膜，保证手术操作区域的组织张力。术者继续向背侧游离显露标记的纱布（图12），助手的左手器械挑起直肠前方腹膜返折的左上方（男性）或子宫（女性），右手器械向左牵拉盆腔的左侧腹壁使形成三角牵拉，使术者的操作视野形成一个平面，并保持一定的张力。之后术者向尾侧游离左侧直肠上段的系膜，至此上段直肠和乙状结肠完全游离。操作过程中扶镜手需注意将骶前或骶膀胱襞（女性子宫）放平。

图12 左半结肠的外侧游离

Fig.12 Lateral free of left colon

（图片来源于笔者科室手术视频截图）

之后进行降结肠的游离，术者向右牵拉乙状结肠及降结肠，使降结肠和侧腹壁连接的腹膜保持一定的张力（图13），之后沿着结肠旁沟自尾侧向头侧进行游离直至脾下极，至此左半结肠已完全游离。助手术中协助术者向右侧牵拉降结肠，使术者具有良好的手术视野及组织张力，但是当术者游离脾曲时助手牵拉的力度和方向要适度，避免脾下极的撕裂。手术视野依然要以胰腺为水平作为参考，在保证术者的正常操作之外还要尽量考虑到反向操作的助手。

图13 降结肠的游离

Fig.13 Free descending colon

（图片来源于笔者科室手术视频截图）

2.5 结肠的吻合

在结肠肿瘤近端，以结肠距肿瘤10 cm以上作为切除吻合的位置，远端以结肠距肿瘤5 cm以上作为切除吻合的位置。于系膜根部分别向两处切开结肠系膜，以血管夹分别结扎并离断系膜内分支血管，裸化肠壁后分别以切割闭合器切断肠管，将两处的断端牵至一处，于断缘切开结肠壁，切割闭合器分别置入切割吻合侧两侧，于系膜缘收紧吻合器并激发吻合，再以切割闭合器闭合共同开口（图14）。

A.分离结肠系膜并离断血管；B.行近远端结肠侧侧吻合；C.闭合共同开口。

图14 结肠的吻合

Fig.14 Colonic anastomosis

（图片来源于笔者科室手术视频截图）

在术者切开系膜离断血管时，助手应协助术者将结肠系膜展平并保证一定的张力，有助于术者的操作；在进行肠壁切开和置入切割闭合器操作时，助手牵拉肠管既要保证一定的张力，也要避免肠壁及吻合口因过度牵拉造成损伤。直肠上段的手术操作对扶镜手的要求不高，保证手术操作的术野方向正确及操作的肠管在术野中间即可。

3 小结

左半结肠的血流供应和淋巴回流情况复杂，毗邻胰腺、脾脏和肾脏等重要器官，腹腔镜左半结肠切除术除了要求术者具备精湛的手术技巧外，对助手及扶镜手也提出相对较高的要求。由于手术要求上腹和下腹界面的转换，助手既要保证给予术者足够的空间及组织张力，又要避免因过度牵拉导致如脾脏等重要脏器的损伤。不同的操作平面要求扶镜手有较高的对于手术方案的理解、局部解剖的辨识及对腹腔镜镜头的操作水平。规范的团队配合可以保证此类操作难度较大手术的顺利完成，为该术式的推广和规范化助益。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。